恶心、呕吐是肿瘤药物治疗的常见不良反应。在我国，恶心、呕吐的预防和治疗以5-羟色胺（5-HT） 3受体拮抗剂联合地塞米松作为主流方案，但30%的恶心、呕吐仍未获得满意控制，恶心、呕吐依然是困扰和影响患者生活质量的重要因素。肿瘤药物治疗相关恶心、呕吐显著影响患者的生活质量，降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效。制定适用于我国现状的共识意见以指导临床治疗，具有非常重要的现实意义。
恶心呕吐的生理病理机制
呕吐是一个由大脑控制的多步骤反射过程。化疗所致呕吐的受体分布在延脑极后区，在肠嗜铬细胞附近的迷走神经末端也发现了这些受体。传入神经将信号传到脑干，进行呕吐反射处理，再将传出信号传递到不同的器官和组织，诱导呕吐。目前研究发现，抗肿瘤药物可以通过外周途径和中枢途径2条通路引起呕吐反射。外周途径一般在给予抗肿瘤药物24 h之内发生呕吐，通常表现为急性呕吐（0 ～ 24 h）。抗肿瘤药物诱导肠嗜铬细胞释放血清素，激活迷走神经的5-HT3受体，继而将信号传递到大脑[9,10]。中枢途径主要位于大脑，一般在应用 抗肿瘤药物24 h之后发生呕吐，通常表现为药物诱 导的延迟性呕吐（25 ～ 120 h）。
目前使用的预防呕吐的药物包括多巴胺受体拮抗剂、 5-HT3受体拮抗剂、 NK-1受体拮抗剂。通常 每种预防性药物主要阻断某一类受体，只有奥氮平能够作用于呕吐通路的多个受体。
抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的分类
抗肿瘤药物治疗包括细胞毒药物化疗、靶向治疗和免疫治疗，由于化疗导致的 恶心呕吐（CINV）最为严重，CINV根据其发生时间和治疗效果可以 分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性。
急性CINV在化疗后数分钟至数小时内发生， 常在24 h内缓解。急性CINV的高峰通常持续5～ 6 h。
延迟性CINV发生在化疗24 h后，常发生于接受顺铂、环磷酰胺和蒽环类药物治疗的患者。
预期性CINV发生于曾接受化疗的患者，在下 一次化疗前即出现恶心呕吐，其发生常与既往化 疗不愉快的体验相关。预期性CINV的发生率为 18% ～ 57%。
暴发性CINV是指在预防性处理之后仍然出现 的呕吐，并且需要给予止吐药物“解救治疗”的恶 心呕吐反应。
难治性CINV是指在既往的化疗周期中使用预 防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周 期中仍然出现的呕吐。
化疗药物的致吐性分级、分类和机制
临床普遍采用的是4分级法，该分级将化疗药物按照未进行预防处理时发 生急性呕吐的风险比率分为高度、中度、低度和 轻微4个致吐风险等级，分别对应的急性呕吐发生 率为＞ 90%、 30% ～ 90%、 10% ～ 30%和＜ 10%。
目前临床上常用的止吐药物根据其作用机制大致分为5-HT3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、糖皮质激素、非典型抗精神病药物、苯二氮䓬类药物、 吩噻嗪类药物、其他类型的止吐药物等。
抗肿瘤药物治疗相关恶心呕吐的治疗原则
01 风险评估
02 预防为主
03 注重再评估
在进行下一周期治疗前，重新评估并调整治疗方案，如出现暴发性呕吐则应考虑加强止吐治疗，如加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平、 换用不同药代动力学/药效学特征的NK-1受体拮抗 剂、添加其他止吐药物、调整5-HT3受体拮抗剂的 剂量（强度或频率）、加用一种抗焦虑药物、考虑 抑酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）等。
04 预防
预高致吐性方案导致恶性呕吐的预防，推荐在化疗前采用三药联合方案，首选5-HT3受体拮抗剂、 地塞米松和NK-1受体拮抗剂的联用方案（1类证 据）。在中国人群中开展的研究显示，沙利度胺联 合帕洛诺司琼和地塞米松可以预防初治化疗患者的 延迟性恶心呕吐，在减轻厌食方面也有优势（1类证据）。
中致吐性方案导致恶性呕吐的预防，推荐采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松的标准二联方案 （1类证据），对于有焦虑或抑郁倾向的患者，可考虑在此方案基础上加用奥氮平（1类证据）。对于伴有其他风险因素或既往使用“皮质类固醇＋ 5-HT3 受体拮抗剂”治疗失败的患者，应使用地塞米松＋ 5-HT3受体拮抗剂＋NK-1受体拮抗剂联合方案（1类证据）。
低致吐性方案所致恶心呕吐的预防，建议使 用单一止吐药物，推荐5-HT3受体拮抗剂、地塞米 松、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）或氯丙嗪 预防呕吐（依据推荐强度排序，均为2A类证据）
轻微致吐性方案所致恶心呕吐的预防，对于无恶心呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐 药物（2A类证据）。如果患者发生呕吐，后续治疗前参照低致吐性方案所致恶心呕吐的预防进行处理 （2A类证据）。
多日化疗所致恶心呕吐的预防，5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日 化疗所致恶心呕吐的标准治疗，通常主张在化疗全程使用5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至 化疗结束后2 ～ 3 d（2A类证据）；对于高致吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案（如含顺铂的多日方案），可以考虑加 入NK-1受体拮抗剂， NK-1受体拮抗剂的使用最多可延续至化疗第7天（2A类证据）；复方奈妥匹坦/帕洛诺司琼胶囊兼具NK-1受 体拮抗剂和5-HT3受体拮抗剂的作用机制，且使用 方便，在多日化疗高致吐方案中可考虑使用（2A 类证据）。格拉司琼透皮贴剂在疗效、不良反应和 安全性方面与格拉司琼的其他制剂无差异，但可减 少血药浓度波动，可平稳控制恶心呕吐达7 d，可 作为多日化疗所致恶心呕吐的5-HT3受体拮抗剂之一（2A类证据）。
口服药物致恶心呕吐的预防，对中高致吐风险方案， 5-HT3受体拮抗剂可持续每日给药，推荐使用口服或外用剂型以增加患者给药的便利性和舒适性（2A类证据）。对低轻微致吐风险方案不做常规预防，仅在必要时给予5-HT3受体拮抗剂、甲氧氯普胺或氯 丙嗪中的一种（均为2A类证据）。
参考文献：
中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会, 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会. 肿瘤药物治疗相关恶性呕吐防治中国专家共识(2019年版). 中国医学前沿杂志, 2014(11期)：16-26.